EL DOLOR CRÓNICO

El dolor cumple una función biológica adaptativa, funciona como una señal de alarma. Nos enseña a identificar objetos y situaciones que pueden resultar peligrosos para nuestra salud e integridad.

  

El dolor sólo cumple esta misión beneficiosa cuando su percepción se produce de forma  temporal en función del daño o enfermedad, y su remisión depende de la propia curación de éstos, es decir, cuando se trata de "dolor agudo".

Sin embargo, cuando el problema de dolor se prolonga más allá de la curación de la enfermedad, aparece recurrentemente, o se produce a causa de una patología conocida pero difícil de curar, pasa a constituir un problema para el individuo. Hablamos de dolor crónico cuando permanece durante un periodo superior a 6 meses y es resistente a la terapéutica convencional.

Es mayor la ocurrencia de problemas de dolor crónico en las mujeres que en los hombres y su mayor frecuencia entre la población trabajadora.

  

El sufrir de forma continua o repetitiva una experiencia tan aversiva como es el dolor, condiciona muchas de las actividades de la vida del paciente: sus relaciones familiares, laborales, sociales, el tiempo de ocio, etc. No resulta pues extraño que estos pacientes manifiesten, además del dolor, otra serie de problemas como ansiedad, depresión, abuso de bebidas alcohólicas y tranquilizantes.

  

El dolor crónico tiene que ver con la ocurrencia de una estimulación sensorial nociceptiva, y/o una alteración en los centros neurales responsables de su integración en el caso (dolor neurpático). Su cronicidad ocurre merced a un fallo de la autorregulación natural, de los sistemas endógenos de analgesia, de la capacidad de adaptación de la persona ante el problema y, de las limitaciones de la terapéutica médica.

  

El dolor crónico es, principalmente, el resultado de un fallo en los sistemas naturales de analgesia ligados, generalmente, a una condición sensorial concreta, y adicionalmente, a la falta de recursos personales (psicosociales) para afrontar las implicaciones vitales que ello supone.

  

Ha habido y hay muchos modelos explicativos del dolor. Actualmente, Melzack y Casey propusieron la existencia de 3 dimensiones del dolor:

·    Dimensión sensorial-discriminativa

·    Dimensión motivacional-afectiva

·    Dimensión cognitivo-evaluativa

El peso específico de cada dimensión variará entre las personas, y en la misma persona en diferentes situaciones.

  

MCDonald y Leary definieron el dolor social como la reacción emocional seguida de la percepción de que uno es excluido de relaciones sociales deseadas, o es rechazado por personas o grupos deseados.

Tratamiento psicológico del dolor crónico

El dolor crónico es quizá el trastorno psicofisiológico en el que la aproximación cognitivo-conductual ha demostrado más ampliamente su utilidad clínica. Puede haber influido la gran aceptación en el ámbito médico del acercamiento multidisciplinar a este tipo de problemas, en el que la etiología suele ser desconocida o dudosa, y en el que hay escasa eficacia de los analgésicos para mitigar algunos tipos de dolor, sobre todo conforme avanza el proceso de cronificación.

El objetivo de la mayoría de las técnicas psicológicas, no es abordar y eliminar directamente el dolor, sino que se debería centrar en conseguir que el sujeto acepte el trastorno crónico que padece y aprenda una serie de estrategias para reintegrarse a su vida normal a pesar del dolor.

Técnicas de regulación fisiológica

La relajación en el tratamiento del dolor crónico

El  uso de la relajación no tiene un efecto directo sobre el control del dolor. Su acción produciría una reducción de un determinado tipo de actividad fisiológica: la musculoesqueletal, así como una disminución de la actividad adrenérgica y un aumento de la actividad parasimpática. Estos efectos podrían, de forma genérica, producir una disminución de la ansiedad y, también, la reducción de algunas actividades fisiológicas concretas que pudieran perpetuar o incrementar el dolor.

El entrenamiento en biofeedback en el tratamiento del dolor crónico

El biofeedback es el procedimiento más adecuado de intervención tanto para las cefaleas tensionales como las migrañas, por lo tanto el entrenamiento en biofeedback es efectivo en la reducción de las cefaleas.

Tratamiento de los aspectos conductuales

Inicialmente desarrollado por Fordyce, tiene como objetivos prioritarios la extinción de las conductas de queja y evitación, el incremento gradual de actividades adecuadas y la progresiva reducción del uso de analgésicos. Su aplicación está restringida a una serie de condiciones:

Programación gradual de actividades y ejercicio. El objetivo es revertir la inactividad para eliminar las consecuencias que origina (disminución de las actividades gratificantes y distractoras, incremento de la dependencia de los demás, disminución de la tolerancia al ejercicio, aumento de tensión, miedo a realizar cualquier actividad, etc.).

Reforzamiento social. El objetivo es la reorganización de las contingencias de reforzamiento que suelen contribuir al mantenimiento del comportamiento desadaptado

Contingencias de medicación. El objetivo es la disminución gradual de los analgésicos. La intervención debe comenzar por establecer la línea base de medicamentos respetando al principio la dosis total diaria pero sustituyendo la pauta de medicación contingente con el dolor por otra basada en la división de la dosis total en intervalos temporales fijos (la toma de medicación de convierte en un potente reforzador de las conductas de dolor). Posteriormente, se reduce gradualmente la dosis hasta eliminar la medicación.

Estrategias de autocontrol. Resulta imprescindible para que los pacientes puedan generalizar lo aprendido a su vida ordinaria.

 Tratamiento de los aspectos emocionales

Cuando con el tratamiento se consigue disminuir el dolor, es frecuente observar también mejoría en el estado emocional, y de forma paralela, el tratamiento de la alteración emocional, suele tener efectos positivos sobre el dolor percibido. Pero esto no es siempre así.

El miedo y la ansiedad pueden reducir el dolor sólo cuando están producidos por una situación que no tiene que ver con el dolor (caso del soldado malherido que huye del enemigo). Pero cuando la ansiedad se deriva del padecimiento del dolor, se produce un aumento en la percepción del propio dolor, con lo que el bucle dolor-ansiedad-dolor se retroalimenta a sí mismo.

En los trastornos de dolor crónico, la depresión es el problema emocional más frecuentemente observado. Suele ser una consecuencia lógica del estilo de vida de los pacientes con dolor crónico. Además, suele producir un agravamiento en el propio problema de dolor al incrementarse las limitaciones conductuales y las cogniciones negativas autoreferidas, con lo que el círculo vicioso dolor-depresión-dolor se perpetúa.

A pesar del reconocimiento de la influencia de la depresión sobre el dolor, el tratamiento de la depresión no ha llegado a ser uno de los componentes principales en el tratamiento del dolor crónico, lo que no significa que el abordaje de la depresión haya quedado fuera de los programas. De hecho, se incluyen técnicas con claro poder sobre los síntomas depresivos, como la programación de actividades gratificantes o la reestructuración cognitiva.

Técnicas cognitivas

Una de las aportaciones más fructíferas es la adaptación de la técnica de inoculación de estrés al ámbito del dolor crónico de Turk. Consta de las mismas 3 fases: educacional, adquisición de habilidades específicas y aplicación práctica

Los programas cognitivo-conductuales que actualmente se utilizan suelen aplicarse en grupo e integrados en programas multidisciplinares más amplios, en el contexto de las Clínicas del Dolor. Estos programas integran todas las técnicas que puedan resultar eficaces para cubrir cada objetivo (Turk y Meichenbaum).

Entre los programas de tratamiento estandarizado está el de Clare Philips, que para el caso de la fibromialgia consta de diez sesiones y se realiza en grupos de 8 a 12 personas.

1ª sesión de introducción al tratamiento

2ª sesión en torno a la uso de la relajación

3ª sesión en torno a las emociones

4ª sesión sobre las actividades diarias y el dolor

5ª sesión sobre otros síntomas que caracterizan el síndrome de fibromialgia,

     concretamente el insomnio y disfunciones sexuales

6ª sesión dedicada a la solución de problemas

7ª sesión sobre los pensamientos negativos

8ª sesión sobre la focalización de la atención y las quejas en el mantenimiento del    

     malestar.

9ª sesión centrada en el deterioro intelectual

10ª sesión de revisión e integración.

 Conclusión

El tratamiento psicológico del dolor crónico debe ser capaz de responder a dos aspectos fundamentales, que requieren reconocer el dolor y aceptar su existencia:

• Actuar sobre el dolor de modo que los sistemas de regulación natural operen adecuadamente. Este deber permitir, atendiendo a las sensaciones percibidas y a las respuestas fisiológicas relacionadas con el dolor, hacer más efectivos los sistemas de regulación fisiológica del dolor.
• Impedir que éste se haga dueño de la vida del paciente, impidiéndole ser persona. Requiere reconocer los problemas y ponerse a recuperar actividades que se consideran valiosas.

Las técnicas de biofeedback, neurofeedback, la hipnosis, la relajación y otros procedimientos de naturaleza psicofisiológica han mostrado su utilidad respecto del primer objetivo. Por otro lado, la terapia cognitivo-conductual y más concretamente los desarrollos denominados de tercera generación entre los que cabe incluir especialmente la terapia cognitivo-conductual contextual procura los medios adecuados para que la persona recupere el control de su vida, haciendo de su comportamiento, según sus valores, el elemento clave de su vida.

Para más información:

Lecciones de terapia de conducta, Comeche Moreno y varios,  Dykinson.

Manuel de terapia de conducta vol I y II, Miguel A. Vallejo, Dykinson.