El dolor
cumple una función biológica adaptativa, funciona como una señal de alarma. Nos
enseña a identificar objetos y situaciones que pueden resultar peligrosos para
nuestra salud e integridad.
El dolor sólo
cumple esta misión beneficiosa cuando su percepción se produce de forma temporal en función del daño o enfermedad, y
su remisión depende de la propia curación de éstos, es decir, cuando se trata
de "dolor agudo".
Sin embargo, cuando el problema de dolor se
prolonga más allá de la curación de la enfermedad, aparece recurrentemente, o
se produce a causa de una patología conocida pero difícil de curar, pasa a
constituir un problema para el individuo. Hablamos de dolor crónico cuando
permanece durante un periodo superior a 6 meses y es resistente a la
terapéutica convencional.
Es
mayor la ocurrencia de problemas de dolor crónico en las mujeres que en los
hombres y su mayor frecuencia entre la población trabajadora.
El
sufrir de forma continua o repetitiva una experiencia tan aversiva como es el
dolor, condiciona muchas de las actividades de la vida del paciente: sus
relaciones familiares, laborales, sociales, el tiempo de ocio, etc. No resulta
pues extraño que estos pacientes manifiesten, además del dolor, otra serie de
problemas como ansiedad, depresión, abuso de bebidas alcohólicas y
tranquilizantes.
El dolor
crónico tiene que ver con la ocurrencia de una estimulación sensorial
nociceptiva, y/o una alteración en los centros neurales responsables de su
integración en el caso (dolor neurpático). Su cronicidad ocurre merced a un
fallo de la autorregulación natural, de los sistemas endógenos de analgesia, de
la capacidad de adaptación de la persona ante el problema y, de las
limitaciones de la terapéutica médica.
El dolor
crónico es, principalmente, el resultado de un fallo en los sistemas naturales
de analgesia ligados, generalmente, a una condición sensorial concreta, y
adicionalmente, a la falta de recursos personales (psicosociales) para afrontar
las implicaciones vitales que ello supone.
Ha habido y hay muchos modelos explicativos
del dolor. Actualmente, Melzack y Casey
propusieron la existencia de 3 dimensiones del dolor:
·
Dimensión
sensorial-discriminativa
·
Dimensión
motivacional-afectiva
· Dimensión cognitivo-evaluativa
El peso específico de cada
dimensión variará entre las personas, y en la misma persona en diferentes
situaciones.
MCDonald y Leary definieron el
dolor social como la reacción emocional seguida de la percepción de que uno es
excluido de relaciones sociales deseadas, o es rechazado por personas o grupos
deseados.
Tratamiento psicológico del dolor crónico
El dolor crónico es quizá el trastorno
psicofisiológico en el que la aproximación cognitivo-conductual ha demostrado
más ampliamente su utilidad clínica. Puede haber influido la gran aceptación en
el ámbito médico del acercamiento multidisciplinar a este tipo de problemas, en
el que la etiología suele ser desconocida o dudosa, y en el que hay escasa
eficacia de los analgésicos para mitigar algunos tipos de dolor, sobre todo
conforme avanza el proceso de cronificación.
El objetivo de la mayoría de las técnicas
psicológicas, no es abordar y eliminar directamente el dolor, sino que se
debería centrar en conseguir que el sujeto acepte el trastorno crónico que
padece y aprenda una serie de estrategias para reintegrarse a su vida normal a
pesar del dolor.
Técnicas de regulación fisiológica
La relajación en el tratamiento del dolor crónico
El uso de la relajación no tiene un efecto directo
sobre el control del dolor. Su acción produciría una reducción de un
determinado tipo de actividad fisiológica: la musculoesqueletal, así como una
disminución de la actividad adrenérgica y un aumento de la actividad
parasimpática. Estos efectos podrían, de forma genérica, producir una
disminución de la ansiedad y, también, la reducción de algunas actividades
fisiológicas concretas que pudieran perpetuar o incrementar el dolor.
El entrenamiento en biofeedback en el tratamiento del dolor crónico
El
biofeedback es el procedimiento más adecuado de intervención tanto para las
cefaleas tensionales como las migrañas, por lo tanto el entrenamiento en
biofeedback es efectivo en la reducción de las cefaleas.
Tratamiento de los aspectos conductuales
Inicialmente desarrollado por Fordyce, tiene como
objetivos prioritarios la extinción de las conductas de queja y evitación, el
incremento gradual de actividades adecuadas y la progresiva reducción del uso
de analgésicos. Su aplicación está restringida a una serie de condiciones:
Programación gradual de actividades y ejercicio. El objetivo es revertir la inactividad para
eliminar las consecuencias que origina (disminución de las actividades
gratificantes y distractoras, incremento de la dependencia de los demás,
disminución de la tolerancia al ejercicio, aumento de tensión, miedo a realizar
cualquier actividad, etc.).
Reforzamiento social. El objetivo es la reorganización de las
contingencias de reforzamiento que suelen contribuir al mantenimiento del
comportamiento desadaptado
Contingencias de medicación. El objetivo es la disminución gradual de los
analgésicos. La intervención debe comenzar por establecer la línea base de medicamentos
respetando al principio la dosis total diaria pero sustituyendo la pauta de
medicación contingente con el dolor por otra basada en la división de la dosis
total en intervalos temporales fijos (la toma de medicación de convierte en un
potente reforzador de las conductas de dolor). Posteriormente, se reduce
gradualmente la dosis hasta eliminar la medicación.
Estrategias de autocontrol. Resulta imprescindible para que los pacientes
puedan generalizar lo aprendido a su
vida ordinaria.
Tratamiento de los
aspectos emocionales
Cuando con el tratamiento se consigue
disminuir el dolor, es frecuente observar también mejoría en el estado
emocional, y de forma paralela, el tratamiento de la alteración emocional,
suele tener efectos positivos sobre el dolor percibido. Pero esto no es siempre
así.
El miedo y la ansiedad pueden reducir el dolor
sólo cuando están producidos por una situación que no tiene que ver con el
dolor (caso del soldado malherido que huye del enemigo). Pero cuando la ansiedad se
deriva del padecimiento del dolor, se produce un aumento en la percepción del
propio dolor, con lo que el bucle dolor-ansiedad-dolor se retroalimenta a sí
mismo.
En los trastornos de dolor crónico, la
depresión es el problema emocional más frecuentemente observado. Suele ser una
consecuencia lógica del estilo de vida de los pacientes con dolor crónico.
Además, suele producir un agravamiento en el propio problema de dolor al
incrementarse las limitaciones conductuales y las cogniciones negativas
autoreferidas, con lo que el círculo vicioso dolor-depresión-dolor se perpetúa.
A pesar del reconocimiento de la influencia de
la depresión sobre el dolor, el tratamiento de la depresión no ha llegado a ser
uno de los componentes principales en el tratamiento del dolor crónico, lo que
no significa que el abordaje de la depresión haya quedado fuera de los
programas. De hecho, se incluyen técnicas con claro poder sobre los síntomas
depresivos, como la programación de actividades gratificantes o la
reestructuración cognitiva.
Técnicas cognitivas
Una de
las aportaciones más fructíferas es la adaptación de la técnica de inoculación
de estrés al ámbito del dolor
crónico de Turk. Consta de las mismas 3 fases: educacional, adquisición de
habilidades específicas y aplicación práctica
Los programas cognitivo-conductuales que
actualmente se utilizan suelen aplicarse en grupo e integrados en programas
multidisciplinares más amplios, en el contexto de las Clínicas del Dolor. Estos
programas integran todas las técnicas que puedan resultar eficaces para cubrir
cada objetivo (Turk y Meichenbaum).
Entre los programas de
tratamiento estandarizado está el de Clare Philips, que para el caso de la
fibromialgia consta de diez sesiones y se realiza en grupos de 8 a 12 personas.
1ª sesión de introducción al
tratamiento
2ª sesión en torno a la uso de
la relajación
3ª sesión en torno a las
emociones
4ª sesión sobre las actividades
diarias y el dolor
5ª sesión sobre otros síntomas
que caracterizan el síndrome de fibromialgia,
concretamente el insomnio y disfunciones sexuales
6ª sesión dedicada a la
solución de problemas
7ª sesión sobre los
pensamientos negativos
8ª sesión sobre la focalización
de la atención y las quejas en el mantenimiento del
malestar.
9ª sesión centrada en el
deterioro intelectual
10ª sesión de revisión e
integración.
Conclusión
El tratamiento psicológico del dolor crónico debe ser capaz de responder
a dos aspectos fundamentales, que requieren reconocer el dolor y aceptar su
existencia:
Actuar
sobre el dolor de modo que los sistemas de regulación natural operen
adecuadamente. Este deber permitir, atendiendo a las sensaciones percibidas y a
las respuestas fisiológicas relacionadas con el dolor, hacer más efectivos los
sistemas de regulación fisiológica del dolor.
Impedir
que éste se haga dueño de la vida del paciente, impidiéndole ser persona.
Requiere reconocer los problemas y ponerse a recuperar actividades que se
consideran valiosas.
Las
técnicas de biofeedback, neurofeedback, la hipnosis, la relajación y otros
procedimientos de naturaleza psicofisiológica han mostrado su utilidad respecto
del primer objetivo. Por otro lado, la terapia cognitivo-conductual y más
concretamente los desarrollos denominados de tercera generación entre los que
cabe incluir especialmente la terapia cognitivo-conductual contextual procura
los medios adecuados para que la persona recupere el control de su vida,
haciendo de su comportamiento, según sus valores, el elemento clave de su vida.
Para más información:
Lecciones
de terapia de conducta, Comeche Moreno y varios, Dykinson.
Manuel
de terapia de conducta vol I y II, Miguel A. Vallejo, Dykinson.
